Сундуков И. В., Корнилов А. Г., Крестьянова И. А., Лагунов М. В.

МУЗ Раменская ЦРБ. МО, г. Раменское.

Лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности (ХВН) является актуальной и сложной проблемой. Разного рода трофические расстройства встречаются у 15-18 % больных, имеющих ХВН, а частота трофических язв у населения индустриально развитых стран составляет от 2 до 4 % в общей популяции (Савельев В. С., 2000; Стойко Ю. М., 2002; Ханевич М. Д., 2005). В России с учетом демографических показателей, можно констатировать, что варикозной болезнью страдает около 35-38 млн. человек и не менее 2,5-3 млн. человек имеют трофические язвы венозной этиологии (Лисицин А. С., Рутович Н. В., Сабельников В. В. 2006).

На сегодняшний день неоспоримым фактом является прямая связь между возникновением трофических расстройств и повышением давления в венозной системе нижних конечностей. Хотя изолированная несостоятельность поверхностной венозной системы и вертикальный рефлюкс могут привести к достаточно высокому давлению в венозной системе, декомпенсации и образованию трофических язв, все же растут доказательства того, что большинство пациентов с венозными язвами имеют мультисистемное поражение, когда в патологический процесс вовлекаются и поверхностные, и глубокие, и перфорантные вены. Выраженную несостоятельность поверхностной венозной системы имеет подавляющее большинство пациентов с ХВН. Патофизиологически значимый рефлюкс в БПВ или одном из крупных притоков присутствует у 70-80% больных с ХВН. Рефлюкс по малой подкожной вене определяется у 10-20% больных [4,5]. Однако необходимо учитывать и значение горизонтального вено-венозного сброса через перфорантные вены, что по данным многих авторов играет важную роль в патогенезе варикозной болезни и особенно трофических осложнений. Установлена связь тяжести клинических проявлений венозной недостаточности с поражением перфорантных вен голени. При этом прямые несостоятельные перфорантные вены выявляются в 3,3 раза чаще, чем непрямые [2]. Однако изолированная несостоятельность перфорантных вен при ХВН редка, а несостоятельные перфорантные вены могут определяться даже у клинически здоровых людей. Недостаточность глубоких вен наблюдается у многих больных (по разным данным от 21 до 80%) из числа, страдающих венозными язвами, а несостоятельность перфорантов голени у этой группы отмечается в 56-63% случаев. При этом недостаточность перфорантов в совокупности с поверхностным или глубоким рефлюксом приводит к венозному язвообразованию в 66% случаев поражения вен нижних конечностей [6,7]. Таким образом, если речь идет о лечении больных с декомпенсированными формами ХВН, у которых, как было сказано выше, изолированное поражение основных стволов поверхностных вен или системы перфорантнов встречается редко, то в этой группе больных ликвидация высокого вено-венозного сброса и магистрального варикоза в системе БПВ должна сочетаться с разобщением несостоятельных перфорантных вен.

О клеточных изменениях, связанных с венозной гипертензией, которая приводит к язвообразованию, сейчас имеются четкие представления. Передача высокого венозного давления на посткапиллярные венулы заканчивается удлинением капилляров и увеличением их количества. Установлено что, изменения в капиллярах приводят к увеличению проникновения в ткани фибриногена, экстравазации эритроцитов и, что наиболее важно, активации эндотелиальных клеток, которые в свою очередь вызывают скопление лимфоцитов и макрофагов в пораженной области. Лимфоциты и макрофаги вырабатывают лизосомальные ферменты и цитокины, которые вызывают повреждение тканей, а перикапиллярная «фибриновая манжета» действует как барьер для проникновения кислорода и питательных веществ, что, в конечном итоге, и приводит к язвообразованию.

Предложено много методик устранения как вертикального, так и горизонтального рефлюкса по перфорантным венам. Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки. Основными критериями их оценки являются косметичность, травматичность и радикальность, под которой следует подразумевать частоту рецидивов. В настоящие дни приоритетным методом устранения горизонтального вено-венозного сброса, избегая разрезов в пораженной зоне и, тем самым, снижая травматичность вмешательства в сравнении с операцией Линтона, является методика субфасциальной эндоскопической перевязки перфорантных вен (subfascial endoscopical perforator surgery – SEPS). По данным зарубежных авторов заживление трофических язв после применения SEPS составляет 88 % при средней скорости заживления за 54 дня, что, безусловно, является хорошим показателем в сравнении с результатами консервативного лечения таких больных [3,6,7]. В связи с этим оценка результатов применения субфасциальной эндоскопической перевязки перфорантных вен (subfascial endoscopical perforator surgery, SEPS) в совокупности с устранением вертикального рефлюкса по стволовым венам представляется, с нашей точки зрения, актуальной задачей.

За период с сентября 2006 по февраль 2008 года в ЦРБ г. Раменское хирургическому лечению с использованием SEPS были подвергнуты 72 пациента с осложненными формами ХВН (СЕАР 4-6), среди которых было 23 мужчины (31,94 %) и 49 женщин (68,06 %). Возрастная группа представлена больными от 54 до 79 лет. Средний возраст пациентов составил 64,28 года. Всего пролечено 77 конечностей. Среди них 6 класс ХВН по классификации СЕАР диагностирован на 36 конечностях (46,75 %). Площадь язв у этих больных составила от 10 до 25 см2.

Больным с открытыми трофическими язвами проводится предоперационная подготовка, направленная на очищение язв путем их УЗ обработки аппаратом Sonoca 400 (Soring, Германия), озонирования в пластиковом мешке в режиме 6500 мг/л в течение 30 минут на аппарате Medozons BM (Medozons, Россия), прессотерапии и антибиотикотерапии. Изначально антибиотикотерапия проводится нами эмпирически (цефазолин по 1 гр. 4 раза в сутки в/м), а далее антибактериальный препарат подбирается в соответствии с результатами посева и определения чувствительности высеваемой микрофлоры к антибиотикам. Помимо этого местно применяются мази на водорастворимой основе и сорбирующие раневые покрытия, а при наличии периульцерозного дерматита - аппликационные лекарственные средства, содержащие кортикостероиды (адвантан крем и мазь). Всем больным осложненными формами ХВН назначаются флеботоники на основе диосмина по 1 таблетке 2 раза в сутки и компрессионный трикотаж struva 23 2-ого класса компрессии. Всем больным выполнялось цветное дуплексное сканирование (ДС) сосудов нижних конечностей на аппарате LOGIQBook (General Electric Medical Systems, США) с отметкой на коже проекции перфорантных вен раствором бриллиантовой зелени.

В большинстве случаев для устранения вертикального рефлюкса нами используется традиционная венэктомия, которая во всех случаях дополнялняется минифлебэктомией. В 9 случаях для устранения вертикального рефлюкса использовалась эндовазальная лазерная коагуляция БПВ на аппарате LaserMed (Россия) в постоянноволновом режиме без кроссэктомии, выходная мощность - 25 Вт, скорость удаления световода около 5 мм/сек. В ряде случаев при проведении лазерного световода через стволовую вену на голени мы сталкивались с техническими трудностями и были вынуждены перейти к флебэктомии. В 1 случае операция дополнена аутодермопластикой кожным лоскутом толщиной 0,4-0,6 мм с передне-наружной поверхности бедра. SEPS проводилась инструментами фирмы ППП (Россия) в заднем фасциальном футляре, обработке подвергались от 1 до 5 перфорантов, при этом в ряде случаев интраоперационно выявлены перфоранты, не лоцированные при ДС вен.

В послеоперационном периоде больным с открытыми трофическими язвами продолжалось озонирование в вышеописанном режиме, прессо- и антибиотикотерапия на протяжении 5-7 суток и местное лечение язв с использованием водорастворимых мазей и раневых покрытий фирм Hartmann (линии Sorbalgon, Atrauman) и Lohmann Rauscher (линия Suprasorb). Все больные получали венотоники на основе микронизированного диосмина по общепринятым схемам не менее полугода. Также назначался для постоянного использования компрессионный трикотаж struva 23 2-ого класса компрессии фирмы Medi (Германия). Средняя продолжительность госпитализации пациентов составила 16 дней. В послеоперационном периоде результаты оценивались на основании клинического наблюдения, в частности, оценки скорости заживления язв, индивидуального анкетирования и контрольных ДС вен и осмотров через 1, 6, и 12 месяцев после оперативного лечения.

При использовании SEPS в оперативном лечении осложненных форм ХВН интраоперационных осложнений не выявлено. На 2 конечностях (2,6 %) в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались раневые осложнения в виде гематом в месте введения тубуса, которые были купированы путем зондирования  между швов в течение короткого срока (3-5 дней). На 39 конечностях (50,65 %) отмечались нарушения чувствительности по внутренней поверхности голени на стороне операции, которые при дальнейшем наблюдении у большинства больных постепенно регрессировали. Случаев тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений не было.

В результате лечения 17 из 36 трофических язв (47,22 %) закрылись в течение 1 месяца после операции. Средняя продолжительность заживления трофических язв составила 59 дней. В течение 1 года и более отслежен 21 больной с 21 конечностью. Заживление язв наблюдалось у всех больных. На 1 конечности (4,76 %) с открытой к моменту операции язвой наступил рецидив. Все больные, не имевшие к моменту операции трофических язв, отмечали улучшение самочувствия и при дальнейшем наблюдении в течение года признаков прогрессирования ХВН не отмечено.

SEPS – безопасный и эффективный способ устранения несостоятельных перфорантных вен, играющих важную роль в патогенезе осложненных форм ХВН. При его использовании уровень заживления трофических язв высок и составляет 88 % в первые месяцы после операции[8]. Будущее лечения осложненных форм ХВН за малоинвазивными и, в то же время, достаточно радикальными методиками, каковой, по нашему мнению, является SEPS. Однако в некоторых стационарах данную методику вытесняют эндовазальная лазерная коагуляция и склеротерапия перфорантных вен, так как SEPS имеет ограничения в отношении перевязки несостоятельных перфорантных вен в дистальной части голени и требует анестезиологического пособия. Кроме того, очень частым осложнением SEPS по данным литературы и по результатам нашего исследования является онемение на голени, что связано с повреждением нервных стволов при проведении тубуса[1]. В заключении стоит отметить, что на сегодняшний день SEPS остается приоритетной методикой устранения горизонтального рефлюкса, а  совершенствование инструментария и техники способно сделать эту операцию ещё менее инвазивной и наиболее ценной для пациентов с венозными язвами.

Литература:

1) Соколов А. Л., Людов К. В., Стойко Ю. М. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007.

2) Хворостухин В. С. Значение клапанной недостаточности перфорантных вен и малоинвазивные хирургические методы её коррекции у больных варикозной болезнью нижних конечностей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к. м. н. 2006 г.

3) John A.TenBrook, Jr, MD, Mark D.Iafrati, MD, Thomas F.O’Donnell, Jr, MD, Michael P. Wolf, MD, Stuart N. Hoffman, DO, Stephen G. Pauker, MD, Joseph Lau, MD, and John B. Wong, MD, Boston, Mass. Systematic review of outcomes after surgical management if venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery.

4) Min R, Zimmet S, Isaacs M, Forrestal M. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein, J Vasc Interv Radiol 2001;12:1167-71.

5) Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Intervent Radiol 2003;14:991-618.

6Peter Gloviczki. Subfascial endoscopic perforator vein surgery: indications and results. Vascular Medicine 1999; 4: 173-180.

7) Peter Gloviczki. Surgical treatment of venous ulcers: role of subfascial endoscopic perforator vein ligation. Manju Kalra, MBBS, MD.

8) Tae W. Chong, Matthew J. Bott, John A. Kern, Benjamin B. Peeler, Curtis G. Tribble, Nancy L. Harthun. Subfascial endoscopic perforating vein surgery (SEPS) for the treatment of venous ulcers. Ostomy Wound Management 2005; 51 (9): 26-31.