Сундуков И. В., Корнилов А. Г., Крестьянова И. А., Лагунов М. В.

МУЗ Раменская ЦРБ, МО, г. Раменское.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей, развивающаяся на фоне варикозной болезни, является актуальной и сложной проблемой. Распространенность варикозного расширения вен (ВРВ) нижних конечностей чрезвычайно велика - заболеванием страдают, по некоторым данным, до 20% взрослого населения. Различные формы варикозной болезни вен нижних конечностей встречаются у 26-38% женщин и 10-20% мужчин. Ведущим патогенетическим механизмом развития варикозной болезни является вертикальный рефлюкс по подкожным венам. Предложено много методик устранения этого рефлюкса, каждая из которых имеет преимущества и недостатки. Основными критериями оценки этих методик является травматичность, косметичность и частота рецидивов. В этом аспекте разработка новых методик, направленных на улучшение косметичности операции не в ущерб её радикальности представляется актуальной задачей.

Широкое распространение последние годы получила методика эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) подкожных вен. Бесспорным достоинством данной методики, в сравнении с традиционной флебэктомией (операция Бэбкокка), является её малоинвазивность при сопоставимом уровне радикальности вмешательства.

В сравнении же с другими малоинвазивными техниками устранения патологического венозного сброса, такими как, например, склеротерапия, ЭВЛК подкожных вен отличается меньшим процентом рецидивов ВРВ. Основным субстратом рецидива ВРВ после коррекции патологических венозных сбросов с применением как ЭВЛК, так и склеротерапии, является реканализация окклюзированной вены. Уровень реканализаций после ЭВЛК по данным разных авторов составляет 5-10 % в отдаленные сроки, а после склеротерапии достигает 25 %.

Целесообразность применения ЭВЛК большой подкожной вены (БПВ) в комбинированном лечении ХВН в сочетании с открытой хирургической коррекцией несостоятельного СФС, минифлебэктомией варикозно расширенных притоков, над- или подфасциальной перевязкой перфорантных вен является предметом активной дискуссии на сегодняшний день. Однако нельзя не согласиться с преимуществами ЭВЛК вены над её традиционным зондовым удалением по Бэбкокку, приводящим к большему количеству осложнений. В настоящее время наиболее активно дискутируется вопрос необходимости применения кроссэктомии при ЭВЛК стволовых вен. Показания к выполнению кроссэктомии, по мнению разных авторов существенно различаются: от почти обязательного выполнения во всех ситуациях до крайних случаев коррекции приустьевого аневризматического расширения БПВ более 2 см. Критики минимально инвазивной облитерации большой подкожной вены без использования кроссэктомии убеждены в повышенной частоте легочных эмболий, глубоких венозных тромбозов и реканализаций стволовых вен, связанных с патологическим сбросом через остиальный клапан. А сторонники оригинальной методики ЭВЛК без применения кроссэктомии настаивают на сопоставимом уровне радикальности и осложнений после изолированной ЭВЛК при четком соблюдении техники и режима лазерной коагуляции. При этом восстановление больных без применения кроссэктомии проходит быстрее. Многие авторы имеют опыт применения ЭВЛК подкожных вен как с использованием перевязки в СФС, так и без неё. При этом большинство из них отбирают больных для изолированной ЭВЛК. Критериями для отбора являются размер БПВ, выраженность остиального рефлюкса, способного привести к «размыванию» окклюзирующего тромба, наличие крупных приустьевых притоков с патологическим рефлюксом, сопутствующая коагуляция которых сомнительна при стволовой ЭВЛК. Одним словом, единой точки зрения на целесообразность кроссэктомии при ЭВЛК и роль различных факторов, способных повлиять на уровень реканализаций окклюзированной вены на сегодняшний день не существует.

За период с сентября 2006 по февраль 2008 года в ЦРБ г. Раменское эндовазальной лазерной коагуляции вен были подвергнуты 44 пациентов (46 конечности) с различными формами ХВН (СЕАР 2-6) - 10 мужчин (22,73 %) и 34 женщина (77,27 %). Больные осложненными формами ХВН (СЕАР 4-6) составили 15,91 % (7 человек, 9 конечностей). Остальные пациенты имели неосложненные формы ХВН (СЕАР 2-3). Возрастная группа представлена больными от 26 до 72 лет, средний возраст – 45,61 лет.

Всем больным проводилось дуплексное сканирование (ДС) вен, на основании которого определялись показания к ЭВЛК и её объём. Максимальный диаметр БПВ составил 14 мм в 5 см от сафенофеморального соустья. На 17 из 46 (36,96 %)конечностей остиальный рефлюкс был выраженным.

Лазерная коагуляция выполнялась на аппарате LASERMED 01-25, представляющим собой диодный лазер, в постоянноволновом режиме. Выходная мощность излучения составляла 25 Вт, а средняя скорость тракции волокна около 5 мм в секунду. Скорость варьировалась от 3 до 7 мм в секунду в зависимости от отдела БПВ и её просвета. ЭВЛК подвергалась только БПВ, при этом кроссэктомия не выполнялась (кроссэктомия выполнена в единственном случае, когда интраоперационно выявлен пристеночный тромбоз большой подкожной вены, верхняя граница тромбоза находилась на растоянии 14 мм от сафенофеморального соустья, а протяженность тромбоза составила 12 см). Коагуляция вены во всех случаях выполнялась ретроградно. На 26 конечностях (56,52 %) ЭВЛК выполнена на всем протяжении большой подкожной вены. На 20 конечностях (43,48 %) коагуляция выполнена на бедре. Практически всем больным дополнительно выполнялась минифлебэктомия вен на голени, за исключением 2 больных, которым проводилась склеротерапия ствола БПВ и притоков на голени, и 3 больных со стволовым варикозом, которым ЭВЛК стволовой вены не дополнялась другими вмешательствами. Всем больным с осложненными формами ХВН (СЕАР 4-6) ЭВЛК дополнена субфасциальной эндоскопической перевязкой перфорантных вен, а в 1 случае выполнена и пересадка на обширную язву кожного лоскута толщиной 0,4-0,6 мм.

В послеоперационном периоде все пациенты, за исключением больных осложненными формами ХВН, проводили в стационаре не более 2 суток, после чего наблюдались амбулаторно. Все пациенты получали венотоники по принятым схемам и носили компрессионный трикотаж (первые 2 недели круглосуточно, далее в зависимости от тяжести ХВН). В послеоперационном периоде результаты оценивались на основании изменений в клинической картине, индивидуального анкетирования и контрольных ДС вен через 1, 6 и 12 месяцев.

Среди нежелательных последствий ЭВЛК в раннем послеоперационном периоде мы выявили гиперпигментацию кожи по ходу БПВ на 8 конечностях (17,39 %), индурацию по ходу БПВ на 20 конечностях (43,48 %) и экхимозы по внутренней поверхности бедра и голени на 9 конечностях (19,57 %).

Среди осложнений ЭВЛК в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии. На 2 конечностях (4,35 %) выявлены гематомы по ходу коагулированной вены. Тромбофлебит ствола БПВ выявлен нами на 1 конечности (2,17 %). Парестезии выявлены на 9 конечностях (19,57 %).

Всем 40 больным через 1, 6 и 12 месяцев после ЭВЛК выполнено контрольное ДС вен. Через 1 месяц отслежены все 44 больных. На 42 из 46 конечностях (91,3 %) выявлена полная окклюзия БПВ в СФС. Через 1 год после ЭВЛК отслежены 11 больных и на 10 из 11 конечностей (90,91 %) через 12 месяцев наблюдения также выявлена полная окклюзия БПВ в СФС. Реканализация выявлена у 4 пациентов (9,09 %) на 4 конечностях (8,7 %) в проксимальном отделе БПВ через 1 месяц после ЭВЛК БПВ. При этом у 2 из них реканализация была пристеночной на протяжении не более 3 см от СФС. У 2 других больных выявлены реканализации окклюзированных БПВ на участке от сафенофеморального соустья до одной из притоковых вен на средней трети бедра.  Данный реканализованный фрагмент у одной больной составил около 11 см, у другой – 15 см. При это патологический рефлюкс уходил в данные притоковые вены. Ниже места отхождения этих притоков окклюзия ствола сохранялась. Несмотря на это, эти больные не отмечали субъективного ухудшения самочувствия или рецидивного варикозного расширения вен.

Неудачи результатов лечения больных с реканализациями мы связываем с недостаточной выходной мощностью излучения и быстрой тракцией световода на этапе освоения методики ЭВЛК вен в проксимальном сегменте БПВ и в области отхождения от ствола относительно крупных притоков с наличием в них рефлюкса. Стоит отметить, что мы проводили коагуляцию БПВ у больных с более выраженным рефлюксом и крупными притоками, но подобные реканализации не наблюдали. Однако, требуется исследование большей группы больных и более отдаленные наблюдения за ними для оценки степени вклада выраженного остиального рефлюкса и несостоятельных стволовых притоков в развитие реканализации окклюзированных вен. Решение этой проблемы позволит выбрать оптимальную тактику оперативного лечения таких пациентов и снизить рецидив ВРВ после ЭВЛК подкожных вен к минимуму.

Литература:

1) Соколов А. Л., Лядов К. В., Стойко Ю. М. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. «Медпрактика-М». Москва 2007.

2) Wayne S., Gradman. Adjunctive proximal vein ligation with endovenous obliteration of great saphenоus vein reflux: does it have clinical value? Annals of vascular surgery 2007; 21: 155-158.