Сундуков И. В., Лагунов М. В.

МУЗ Раменская ЦРБ. МО, г. Раменское.

Актуальность. Ведущим патогенетическим механизмом развития варикозной болезни (ВБ) является патологический вертикальный рефлюкс по подкожным венам. Предложено много методик устранения этого рефлюкса (стриппинг, склерооблитерация, лазерная,  радиочастотная коагуляция), каждая из которых имеет преимущества и недостатки. Основными критериями оценки этих методик является травматичность, косметичность и радикальность. В этом аспекте оценка радикальности эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК), на сегодняшний день одной из наименее инвазивных методик лечения варикозной болезни, путем определения частоты рецидивов варикозной болезни, представляется нам актуальной задачей.

Цель. Определить частоту рецидивов ВБ после выполнения ЭВЛК большой подкожной вены (БПВ).

Материал и методы. За период с сентября 2006 по октябрь 2008 года в ЦРБ г. Раменское ЭВЛК были подвергнуты 78 пациентов (83 конечности) с различными формами ХВН (СЕАР 2-6). Среди них 21 мужчина (26,92 %) и 57 женщин (73,08 %). Больные осложненными формами ХВН (СЕАР 4-6) составили 17,95 % (14 человек, 16 конечностей), при этом на 6 конечностях (7,23 %) к моменту операции выявлены открытые трофические язвы. Возраст больных составил от 26 до 72 лет (средний возраст 45,14 лет).

Все больные разделены на 2 группы. 1 группа – больные, которым выполнялась ЭВЛК БПВ без кроссэктомии (59 конечностей). 2 группа – больные, которым ЭВЛК БПВ дополнялась кроссэктомией (24 конечности). Горизонтальный рефлюкс по несостоятельным перфорантным венам у больных без трофических расстройств (67 конечностей) выполнялся путем надфасциальной перевязки по Коккекту, у больных с трофическими расстройствами (16 конечностей) – путем субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантов (SEPS). Варикозно расширенные притоки устранялись путем минифлебэктомии (МФЭ) по Мюллеру. Следует отметить, что первоначально всем больным мы выполняли ЭВЛК подкожных вен без кроссэктомии, однако, в связи с относительно высоким процентом реканализаций в настоящее время применяем кроссэктомию при выраженном остиальном рефлюксе, дилятации БПВ более 1,4 см в горизонтальном положении и/или наличии нескольких крупных притоков БПВ в области сафено-феморального соустья. В связи с этим во 2 группе контингент больных оказался более тяжелым. Осложненные формы ХВН (СЕАР 4-6) выявлены у 7 пациентов в обеих группах, что составило 11,86 % больных в первой группе и 29,17 % во второй группе. Лазерная коагуляция БПВ выполнялась на аппарате LASERMED 01-25, представляющим собой диодный лазер, в постоянноволновом режиме. Выходная мощность излучения составляла 25 Вт. В послеоперационном периоде результаты оценивались на основании физикального осмотра, индивидуального анкетирования и контрольных дуплексных сканирований вен через 1, 6 и 12 месяцев после операции.

Результаты и обсуждение. Через 1 месяц отслежены все 78 больных. Во 2 группе реканализация БПВ выявлена на 1 конечности (4,17 %). В 1 группе реканализация БПВ выявлена на 6 конечностях (10,17 %). При этом на 3 конечностях реканализованный фрагмент ствола БПВ находился на участке от сафено-феморального соустья до притока на бедре, в 2 случаях реканализованный фрагмент БПВ располагался также на бедре между 2 относительно крупными притоками (очевидно, не коагулированными полностью), в единственном случае реканализованный фрагмент БПВ располагался на голени.

Через 12 месяцев отслежены 26 больных (26 конечностей) 1 группы и 6 больных (6 конечностей) 2 группы. Реканализация выявлена у 3 больных (11,54%) 1 группы. Следует отметить, что все 3 пациентов по данным предоперационного ДС сосудов нижних конечностей имели выраженный остиальный рефлюкс и крупные притоки в проксимальном участке БПВ, а 2 из них имели осложненные формы ХВН.

Рецидив ВБ при наблюдении через 1 месяц выявлен лишь у одной больной (1,69 %) 1 группы, при этом реканализованных участков БПВ у неё не выявлено, а рецидив связан с недостаточно тщательным выполнением МФЭ. При наблюдении через 6 месяцев рецидив выявлен ещё у 1 больной 1 группы, причем рецидив стал следствием реканализации ствола  притока БПВ. Через 12 месяцев после ЭВЛК рецидив выявлен в общей сложности у 4 больных первой группы на 4 конечностях (15,38 %). При этом лишь у 2 из 4 пациентов рецидив ВБ стал следствием реканализации. У 2 других пациентов рецидив ВБ в одном случае стал следствием погрешности в технике МФЭ, а в другом - наличия несостоятельного перфоранта, что также стало причиной единственного случая рецидивирования трофической язвы. Стоит отметить, что лишь у 1 из 4 пациентов с рецидивом ВБ по данным индивидуального анкетирования отмечалось ухудшение качества жизни после операции. Таким образом, рецидив ВБ, обусловленный реканализацией фрагмента БПВ через 1 год после ЭВЛК, выявлен на 2 конечностях из 26 (7,69 %). У 6 больных 2 группы через 1 год после ЭВЛК реканализации и рецидива ВБ не выявлено.

Неудачи результатов лечения больных с реканализациями в 1 группе мы связываем с недостаточной выходной мощностью излучения и быстрой тракцией световода на этапе освоения методики ЭВЛК вен в проксимальном сегменте БПВ и в области отхождения от ствола относительно крупных притоков с наличием в них рефлюкса. Ресурс для снижения уровня реканализации мы видим в оптимизации режима коагуляции и показаний к выполнению кроссэктомии. Также анализируя результаты работы, следует отметить, что реканализация фрагмента коагулированной вены является предвестником рецидива ВБ, однако не является его единственной причиной. В заключении отметим, что требуется исследование большей группы больных и отдаленные наблюдения за ними для оценки степени вклада выраженного остиального рефлюкса и стволового рефлюкса по притокам в развитие реканализации окклюзированных вен. Решение этой проблемы позволит выбрать оптимальную тактику оперативного лечения таких пациентов и снизить рецидив ВБ после ЭВЛК подкожных вен к минимуму.